התערבות אתגר עם אנשים בעלי אתגרים רגשיים
התחום הראשון בו שולב הטיפול האתגרי באופן ממוסד הוא תחום בריאות הנפש. במקריות....
לפני כ- 100 שנה הועברו מאושפזים פסיכיאטרים למאהל בשל חשש ממגיפה, השהייה בשטח דווחה כהצלחה וכמחוללת שיפור. (מכאן עידוד לפיתוח תפיסות שונות ביחס למקומו של הטבע , לדוגמא tent therapy)
על אף שבאותו אירוע, המטפלים התרשמו לחיוב מהשפעות תנאי השדה חלפו שנים ארוכות עד שהטיפול האתגרי החל הלכה למעשה לפעול בבתי חולים פסיכיאטרים כשלעצמם.
Roland (1993) מאתר עליה לאורך השנים בפעילויות העשרה שונות, באורינטציה טיפולית, המסתמכות על רציונאל האתגר והשטח במסגרות בריאות הנפש.
התערבות אתגר בבריאות הנפש מוכרת בספרות החל מ- 1975, כך למשל נבחנה יעילות ההתערבות על 84 מתבגרים באשפוז פסיכיאטרי. המשתתפים אובחנו משתי קטגוריות, האחת של הפרעת התנהגות והשנייה של הפרעת אפקט affective disorder)), לאורך 15 מפגשים, בני 3 שעות כ"א (ziven אצל coombs 2001). בין התוצאות נמצא שיפור במיוחד אצל בעלי ההפרעת האפקט, במדדים של הערכה עצמית, הפחתת acting out ואף שיפור במדדים של יחסים בין אישיים.
שימוש התערבות אתגר והתנסויות בטבע מאפשרות לאנשים להשיל תוויות טיפוליות ולהתמודד בסביבה חדשה לחלוטין, לצאת לחופש מהקושי (או המחלה).(Stuhlmiller 2003)
יש בכך היבט חשוב ברמה החברתית הן של הדימוי כחולה ומאידך של שינוי עמדות בחברה.
התערבות אתגרית בבריאות הנפש – סקירת ספרות ודוגמאות:
Scott (1991) מתאר כיצד חל שיפור בהערכה עצמית, בטחון עצמי ומיומנויות חברתיות אצל מתבגרים מאושפזים במסגרות בריאות הנפש לאחר השתתפות בסדנאות שטח.
Johnson (1992) מעריך את התרומה לחולי נפש בפן המיומנויות החברתיות, האווירה בקבוצה העוברת יחד חוויות ושלבים שונים של התפתחות. כך למשל הוא מציין את התרומה לנושא הגבולות שמתפתחת בין השלבים.
לאורך בחינת היעילות נבחן גם משמעותה של פעילות אתגר חד פעמית והוכח מחקרית כי פעילות חד פעמית היא בעלת תרומה מוגבלת מאוד, מפגש חבלים שנערך עם 22 מתבגרים בעלי הפרעות רגשיות קשות המאושפזים בבית חולים פסיכיאטרי (Voight 1988) גילה כי שיפור מוגבל במספר מאפיינים רגשיים (רמת חרדה, לחץ, דיכאון, אשמה ועוררות). אדגיש את הדיווח במחקר אודות הציפיות המוגזמות של צוות בית החולים אודות שינויים שיתחוללו גם בסדנת אתגר בת יום אחד.
Balanchard (1993) בחן 40 מתבגרים באשפוז יום דרך 27 שעות של פארקי חבלים תוך 3 שבועות (9 מפגשים, כל אחד בן 3 שעות בתדירות של 3 מפגשים בשבוע), נמצא שיפור מובהק במדד הערכה עצמית (ובסולם קליפורניה). (אציין כי יש ביקורת מתודולוגיות על מערכי מחקר אלו)
כאשר בין העדויות המרשימות על תרומתה אציין מחקר שטוען כי התערבות אתגר מקצרת משך האשפוז אצל מטופלים פסיכאטרים מבוגרים.
ברגמן (בתקציר חומ"ש 1998) מוסיף ומציין כי טיפול נפשי הנעזר בפעילות גופנית מקדם את התחומים הבאים: הפחתת רמת חרדה ומתח, הורדת רמת דכאון, שיפור בדימוי העצמי ובהערכה העצמית.
מחקרו של Witman (1992) מאפשר הצצה מפתיעה לתפיסה אודות יתרונות השיטה, הוא שאל מתבגרים (גילאי 12-19) המטופלים בטיפול נפשי (בשל הפרעות באפקט, הפרעות התנהגות, שימוש בסמים) ומספר אנשי מקצוע (מטפלים "אתגריים") מה יש לדעתם בפעילות האתגרית.
הטבלה הבאה מייצגת את המקומות בהם מיקמו מטופלים ומטפלים את התרומה של הפעילות (מקום 1- הכי חשוב, מקום 16- הכי פחות חשוב):
הטבלה הבאה מייצגת את המקומות בהם מיקמו מטופלים ומטפלים את התרומה של הפעילות (מקום 1- הכי חשוב, מקום 16- הכי פחות חשוב):
השוואה בין מטופלים למטופלים לגבי התרומה של "פרויקט אתגרי" (WITMAN).
הדירוג של המטפל | הדירוג של המטופל | המאפיין |
8 | 1 | עזרה לאחרים |
2 | 2 | לקיחת סיכונים, מפגש עם אתגר |
7 | 3 | הבנת החשיבות של דאגה לעצמי ולאחר |
3.5 | 4.5 | קבלת תמיכה של משתתפים אחרים |
5.5 | 4.5 | ביצוע פעילויות הדורשות הפגנת אמון |
3.5 | 6 | תחושת שייכות לקבוצה |
13.5 | 7 | הצבת מטרות והשגתן |
1 | 8 | הנאה |
15 | 9 | למידה מכישלונות |
10 | 10 | ביצוע פעילויות של פתרון בעיות |
13.5 | 11.5 | דיונים קבוצתיים |
10 | 11.5 | קיום משחקים של שיתוף פעולה |
5.5 | 13 | קיום פעילויות של שדאות (מחנאות) |
12 | 14 | קיום פעילויות הדורשות תקשורת |
16 | 15 | בחירת מידת ההשתתפות והסיכון |
10 | 16 | להיות מנהיג |
שני הבדלים נוספים שאיתר ויטמן הם ההבדל בג'נדר ובגיל:
הבדל ג'נדר: נערות החשיבו יותר את התרומה של "פעולות לבניית אמון" בעוד שנערים העריכו יותר מאפיינים כמו "להיות מנהיג, לבחור סיכון, למידה מכישלונות".
הבדל גיל: נערים צעירים יותר העריכו יותר את "קיום פעילויות של שדאות" מאשר בוגרים יותר.
בעוד שהמטפלים העריכו את התרומה העיקרית ב"כיף" (Being playful / having fun) דירגו המתבגרים את תכונה זו במקום נמוך הרבה יותר !!!!
לקח משמעותי אחר נובע מההעדפה של המטופלים המתבגרים את התוכן על חשבון רף האתגר זהו דגש חשוב למיומנויות טיפוליות (רגישות, ערנות, שיקוף וכד') על חשבון מיומנות השטח.
החולשות של ההתערבות האתגרית בבריאות הנפש (Johnson 1992):
- דיכאון ומחסור בכוחות (אנרגיה)
- העדר מוטיבאציה: הקשר הטיפולי ליציאה לשטח אינו ברור, פעמים רובת ההקשר הזה מתפתח לאורך זמן, המפתח לקבוצה טיפולית טובה הוא משהוא שיש סיבה טובה להלחם עליו.
- חרדה טרום היציאה: חששות רבים מהסביבה הזרה, מתנאי המחיה. חשש מהביצוע בעולם האמיתי שמחוץ למסגרת המוגנת, חשש להראות מגוחך בניסיונות להשיג את האתגר, חשש מחשיפה עצמית סביב מה שנראה כמסוכן וזר.
- עומס – שילוב התוכנית בבית החולים הפסיכיאטרי מחייבת מציאת האיזון בין פסיכותרפיה ובין אתגר ומציאת סך כל העומס הרצוי (שני הגורמים יחד) על כל מטפל (Gillam אצל Gass 1993).
הבנה של החרדה לפני היציאה לשטח חשובה מאוד ועל מנת לשלוט בה ניתן לפעול טרום היציאה לשטח במספר דרכים כמו: אימון, הכנה (ציוד, הכנה נפשית), מידע, שיתוף פעולה (Johnson, 1992). מוצע ,אם כך, כי הדגש בקבוצה שכזו יהיה להפחית את מידת החרדה עד להיקף ולתחום בו ניתן לנתב אותה טיפולית, "להרוויח" קשב ועבודה קבוצתית. Roland (1993) מצטרף להערה זו, מציב סימן שאלה לגבי זיהוי הגרעין הקשה, המחבר מפקפק בהתאמת הפעילות לבעייה הקונקרטית של המטופל.
מוצעת בנייה הדרגתית: קורס חבל "נמוך" ורק בהמשך קורס חבל "גבוה".
לגיטימציה ושילוב של התערבות אתגר בבריאות הנפש:
כפי שכתבתי, אני מעדיף שילוב והכנסה של השיטה לתוך מערכת בריאות הנפש בישראל ופחות מאמין במערכת טיפולית אתגרית נפרדת:
כפי שכתבתי, אני מעדיף שילוב והכנסה של השיטה לתוך מערכת בריאות הנפש בישראל ופחות מאמין במערכת טיפולית אתגרית נפרדת:
Kelly (1993) ממקד את היעדר פעילות שטח אצל אנשים עם הפרעה נפשית בהגנת יתר. "חנק רגשי" גורמים ליחסי תלות במסגרת הטיפולית ולהכחשת הזכות של האדם עם המגבלה למימוש עצמי.
להערכתו, מטפלים ובני משפחה כאחד עומדים במצב של דיסוננס בין היכרותם עם המטופל ובין ההתערבות המוצעת, אנשים אלו נוטים לראות את הפעילות כמסוכנת ויפסול כך את ההשתתפות, יפסול את הזכות לאתגר.
בין מובילי הסדנאות (אנשי האתגר ואנשי הטיפול) עולים חילוקי דעות בעיקר סביב שני נושאים: בטיחות והנחיה קבוצתית. נדרשת הכנת הצוות, גיבושו, לגיטימציה לקשיים ולהבדלים בסגנונות הנחיה.
Kelly מציע ללכת לאט לאט לשינוי עמדות גם אצל הצוות, להתחיל בפעילות אתגרית בת כחצי יום או אפילו פעילות של "קורס חבלים" בן שעה שלוש פעמים בשבוע בתוך בית החולים הפסיכיאטרי ורק אח"כ לצאת לשטח. מידת שילובה של ההתערבות האתגרית היא לפי מיקומה של תפיסת הצוות הטיפולי את הטיפול האתגרי כהתערבות עמוקה או רדודה ולכן מוצע שיווק למנהלים על ידי התנסות אישית. (Gillam אצל Gass 1993).
לסיכום מובא ניסיונו של Roland (אצל Gass 1993) בהכנסת תוכנית אתגרית לבית חולים לחולי נפש:
בשלב הראשון התמקד המחבר בבחירת מודל עבודה ובחר את המודל הבא: א. קביעת מטרות (חוזה בקבוצה), ב. פיתוח מודעות (תרגילי "חימום"). ג. אמון (הליכה עיוורת בחדר) ד. פתרון בעיות בקבוצה. ה. פתרון בעיות באופן אינדיבידואלי.
מטרת הטיפול והציפייה מכל מטופל בשלב זה היא עצם ההתנסות, לא ההצלחה בטיפוס אלא ההגעה לפגישות הכנה, בניית מרכיבי מוטיבאציה, בחינה עצמית.בשלב השני נעשה ניסיון להכשיר צוות בבית החולים לעבודה במיומנויות אתגריות.
הורחב הדגש והוסדרו נהלי עבודה בצוות רב מקצועי כך שכל אחד יודע מה תרומתו ותפקידו.
נעשה שימוש בצוות ייעוץ לפיתוח, יישום והערכה. כלומר, השקעה במטפלים, הפצת התוכנית הטיפולית בתוך בית החולים, יידוע הצוות, שילוב כחלק מהטיפול, אותר קושי בפרסום ובקבלת לגיטימציה מצד אנשי מקצוע בתוך בית החולים Roland (1993).
התנהל קורס אתגר "נמוך" - סדנת שטח בשטח בית החולים בעזרת עמודי טלפון, חבלים וכד'.
במקביל, נפתרו בעיות מנהלתיות, אדמיניסטרטיביות כמו ביטוח, בחינת הפעילות ע"י היועץ המשפטי, בחירת סוג הפעילות, השגת האמצעים וכד' Roland (1993)
הכשרת אנשי צוות מתוך צוות מקצועי של בית החולים לחולי נפש היתה חשובה ולמעשה היא הבסיס. הכשרה זו החלה בשליחת 3 אנשי צוות להתנסות בשטח. לאחר חזרתם למוסד הם היו טעונים בחוויות מחד ובספקות לגבי אפשרויות השימוש של הפעילות האתגרית בתוך בית החולים Roland (1993).
לאחר קיום מספר סדנאות בשטח בית החולים ולאחר שהתוצאות הפתיעו גם את המתנגדים התקיפים התקבלה ההערכה כי קורס החבל ה"נמוך" אינו מספיק. אנשי המקצוע חשו כי נדרש אתגר "גדול" יותר, שלטובת השגתו יש לשלב אנשי מקצוע ייעודיים, מקצועיים בפעילויות אתגריות.
נבחרה פעילות של טיפוס הרים אך הוחלט להגיע אליה בהדרגה: ההתחלה בצבירת מיומנויות טיפוס במתקן שהוקם בתוך שטח בית החולים, בהמשך הועבר אימון בתנאים קלים יחסית ורק לבסוף הועמדו המטופלים מול האתגר של טיפוס בשטח Roland (1993).
התוצאות שהתגלו אינן רק בשינוי עמדות אצל המטופלים אלא מדובר בשינוי עמדות והתיחסות בצוות הטיפולי.
המחבר ממליץ:
א. השתתפות בסדנת שטח אתגרית של 3-4 ימים בה יועברו דגשים הן לגבי האוכלוסייה הרלוונטית והן התנסות אישית.
ב. הדרכה קבועה, לפחות אחת לחודש, בנושא ההפעלה, משוב וכד'.
ג. פיתוח שיטות עבודה בצוות (קו-תרפיה), סטנדרט עבודה בצוות.
בארץ:
פעילות אתגר התנסותית מתקיימת עם מספר קהלי יעד באופן יחסית מצומצם, ישנה עשייה באלבי האישפוז וישנן התערבויות בקהילה.
טרם פורסם מחקר בנושא התערבות אתגר עם אוכלוסיית בריאות הנפש, אך אזכיר את מחקרו של ברגמן ושות' המתאר (1993) שילוב פעילות גופנית טיפולית עם 15 בני נוער במחלקה סגורה בבית החולים 'אברבנל'. הממצאים מראים עליה ב"יעילות עצמית גופנית" ובהערכת כשירות עצמית, עדות לשיפור במאפיינים פסיכומוטוריים והתקדמות נוספת ,פחותה משהוא, בשיפור פסיכופתולוגי.
אני גורס שיש מקום לשלב טבע ואתגר במערכות בריאות הנפש הציבוריות בישראל. ההקשר בו אנו מצויים (למשל ההקשר הכלכלי של בריאות הנפש) מוביל אותי לבקש ולשלב כשירות זו אצל מטפלים קיימים ולא ליצור מערך חיצוני (קבלן / ספק) וזאת בדומה לדיונים באוסטרליה של שנות ה- 90' לגבי השימוש באתגר בבריאות הנפש.
ברמה האישית...
מאות שעות האתגר אותן הנחתי עם אוכלוסיית בריאות הנפש לימדו אותי על חוזקות מיוחדות של השיטה, התרומה היחודית בתחום השילוב החברתי, העשייה במסגרת הקהילה, קבוצת השווים עם אנשי אתגר אחרים, טיפוח זהות בעלת ערך הומחשה לי פעמים רבות.
בתמונת מאמר זה צילמתי מפגש ראשון עם מבוגרים מהוסטל בריאות הנפש. בין השנים 1999-2001 עימם עבדתי בעמותת אתגרים. במפגש, הסירה קשורה ורתוקה לרציף, האנשים חשים את הנדנוד הקל, את משקלו של המשוט, את הבטיחות הנפשית הבסיסית.
אחד משיאי אותה קבוצה היה ההפלגה ליוון, אחרי שהח'ברה רכשו כישורים מספיקים הוצאנו 2 יאכטות בהפלגה בת שבוע בין איי יוון, תפעול עצמאי שלהם תחתיי כסקיפר מוביל. תהליך של מספר שנים, מדורג, עם ח'ברה שמתמודדים עם מורכבויות נפשיות משמעותיות.
יותר מפעם אחת נדרשתי לסנגר על משתתף בקבוצה שהנחתי. החלק הקל הוא לנהל דיאלוג עם עובד/ת השיקום שלו ולתאר עד כמה רבים הישגיו, לחשוב ביחד איך לקדם אותו/ה.
אולם ביותר ממקרה אחד היו כאלו שאמרו כי מדובר באדם "שאינו בר שיקום", מועדונים, סטיגמות, אנשי מערכות הבריאות, השיקום והרווחה התקשו לקבל את והתיאורים שלי לגבי יכולותיו בטבע.
בטוחני, שיום יבוא והטיפול באתגר יוערך כחלופה לחלק מהתרופות .